В расцвет эры антибиотиков казалось, что проблема терапии острой гнойной хирургической инфекции, в частности лактационных маститов, решена. Действительно, при лечении маститов пенициллином удавалось быстро купировать воспалительный процесс в молочной железе, редко встречались гнойные формы заболевания. Пенициллин вводили внутримышечно непосредственно в очаг воспаления или вокруг него, а также в молочные протоки. Ряд авторов методом выбора считали лечение многократными пункциями абсцесса молочной железы с удалением гноя и промыванием полости раствором пенициллина. Однако уже в те годы появились сообщения, что пункционное лечение и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления приводят к длительно не рассасывающимся плотным инфильтратам и затяжному течению заболевания.
С возникновением пенициллинорезистентных штаммов микроорганизмов и изменением клинического течения острых гнойных лактационных маститов антибиотики перестали играть главную роль в терапии этого заболевания. Вновь общепризнанным стал постулат, что все гнойные формы острого лактационного мастита подлежат хирургическому лечению. К сожалению, до настоящего времени наиболее распространенным остается традиционный метод оперативного вмешательства, заключающийся в широком вскрытии гнойного очага одним или несколькими радиальными разрезами без радикального иссечения нежизнеспособных тканей.
При этом рана дренируется резиновыми полосками или марлевыми тампонами с растворами антисептиков, а иногда и с мазью А.В.Вишневского. При такой методике операции рецидивы заболевания возникают в 6—41 % случаев, а в 8—28 % требуются повторные операции. У 4—10 % женщин появляются длительно незаживающие молочные свищи, сроки пребывания больных в стационаре достигают 20—36 дней, а общие сроки лечения с учетом и поликлинического — 2 мес и более. Длительное течение гнойного воспалительного процесса и грубые деформирующие рубцы приводят к нарушению функции и эстетического состояния молочной железы.
К этому следует добавить, что дренирующая способность тампонов ограничена и в послеоперационном периоде требуются частые травматичные перевязки, а раны, заживающие вторичным натяжением, подвержены значительному риску реинфицирования.
Не удалось значительно улучшить результаты лечения гнойных маститов и за счет местного применения в послеоперационном периоде различных мощных антибактериальных средств, протеолитических ферментов, биологических тампонов и других препаратов.
В 80-е годы в литературе появились сообщения о целесообразности иссечения гнойно-некротической ткани молочной железы в процессе операции, но касались они в основном только инфильтративно-абсцедирующей формы мастита. По нашему мнению, более рациональной является тактика, при которой не только иссекается гнойно-некротический очаг при различных формах мастита, но и как можно раньше раны закрываются первичными, первично-отсроченными или вторичными швами.
Впервые идею о возможности наложения первичных швов на рану при мастите после хирургической обработки гнойного очага высказал отечественный хирург С.Г.Шалита (1867). Он же первый сделал несколько операций, которые заключались в иссечении пораженного гнойным воспалением участка молочной железы, тампонировании раны марлевой салфеткой и ушивании кожи до дренажа. В отдельных случаях он накладывал глухой шов на рану без ее тампонирования. В дальнейшем подобная методика операции при ограниченных формах мастита применялась и другими хирургами, которые получили результаты лучше, чем при использовании традиционных методов.
Однако такие операции не получили широкого распространения, поскольку выполнявшие их хирурги недооценивали необходимость адекватного дренирования раны при наложении на нее первичных швов. А.А.Федоровский и соавт. предложили после некрэктомии при мастите дренировать рану резиновой трубкой через контрапертурный разрез и накладывать глухие швы на кожу. Такая методика была более прогрессивной, но имела существенный недостаток: при пассивном оттоке детрита и гноя часто нарушалась дренажная функция трубки, что приводило в конечном итоге к усилению воспалительного процесса в ране.
В дальнейшем некоторые хирурги стали применять активное промывание дренажа растворами фурацилина, борной кислоты, гидрокарбоната натрия, протеолитических ферментов, различных антибиотиков и даже кипяченой водой. При длительном активном промывном дренировании гнойного очага происходит механическое удаление оставшихся после его обработки микробов и продуктов их жизнедеятельности, тканевого детрита, гноя, а применяемые антибактериальные растворы оказывают и прямой подавляющий эффект на микрофлору.
В настоящее время хирургическое лечение гнойного лактационного мастита с длительным промывным дренированием осуществляют в трех вариантах, отличающихся способом обработки гнойного очага, дренированием его и наложением швов на рану, один из которых предложен нами в 1980 г.
Б.М.Костюченок и соавт. (1979) и С.Н.Марценюк (1982) пропагандировали вариант хирургического лечения гнойного мастита, заключающийся во вскрытии гнойного очага одним или двумя радиальными разрезами (при поражении нижних квадрантов — из доступа по Барденгейеру), некрэктомии и дренировании раны сквозной перфорированной трубкой. Дренаж при этом выводится через отдельные разрезы, верхний конец его служит для капельного введения растворов антисептиков, а нижний — для оттока промывной жидкости. Рана закрывалась в различные сроки наложением первичных, первично-отсроченных или вторичных швов в зависимости от полноценности выполненной некрэктомии.
Первичные швы накладывали только в тех случаях, когда гнойник занимал не более одного квадранта молочной железы. Швы во всех случаях накладывали через все слои раны и под дном ее, чтобы полностью сблизить стенки и тем самым ликвидировать полость. По мнению авторов, если оставить полость любого объема, то она может стать причиной прогрессирования или рецидивирования гнойного воспаления. По данным этих авторов, длительность лечения при наложении первичных швов составила 19,1 дня (нагноение раны произошло у 16,3 % больных), при наложении первично-отсроченных швов — 20,8 дня (9,3 % нагноений), при ранних вторичных швах — 24,9 дня (3,5 % нагноений) и при поздних вторичных — 27,1 дня.
Недостатком этой методики является то, что при поражении гнойным процессом более одного квадранта молочной железы невозможно сблизить первичным швом все стенки полости и приходится ожидать заполнения раны грануляционной тканью, а затем накладывать вторичные швы. Это удлиняет сроки лечения. При локализации процесса в одном квадранте после наложения первичных швов и сближения стенок раны часто возникает уменьшение объема и деформация молочной железы, что повлияет на ее эстетическое состояние. Кроме того, при дренировании раны одной сквозной перфорированной трубочкой осуществляется в основном промывание дренажа, а не гнойной полости.
Н.Н.Каншин и соавт. (1981) после вскрытия мастита из радиальных разрезов или доступа по Барденгейеру удаляют всю зону мелкоабсцедирующих инфильтратов в пределах здоровых тканей, а при абсцедирующей форме выскабливают полость гнойника кюреткой без иссечения тканей. В дальнейшем рану дренируют через отдельный прокол — разрез двухпросветной силиконовой трубкой, а на кожу накладывают шелковые швы. Тонкий канал трубки служит для введения в полость промывающей жидкости, а широкий — для оттока ее. При таком способе дренирования, по мнению самого автора, промывная жидкость почти не поступает в гнойную полость.
Для улучшения функции дренажа он рекомендует осуществлять активную аспирацию отделяемого с помощью специально сконструированного виброаспиратора. Общий срок лечения по данной методике 16,9 дня, недостаток ее — необходимость использования дополнительных технических приспособлений и некачественное промывание гнойной полости. В то же время при сравнительном изучении результатов применения промывного и аспирационно-промывного дренирования существенных различий не выявлено.
Мы в своей практике с 1980 г. успешно применяем разработанную нами методику хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов. Подробному изложению ее посвящены основные разделы данной монографии.
Принципиальные отличия нашей методики хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов от изложенных выше следующие:
1) отказ от радиальных разрезов, использование новых доступов к гнойному очагу в молочной железе;
2) предложена дренажно-промывная система, состоящая минимум из двух разнокалиберных трубок и позволяющая качественно промывать и дренировать гнойную полость;
3) при отсутствии противопоказаний (анаэробная инфекция, обширный дефект кожи) завершение операции наложением первичных швов независимо от объема гнойного очага;
4) наложение швов только на подкожно-жировую клетчатку и кожу с оставлением полости любого объема, даже при тотальном мастите.
Лечение острых гнойных лактационных маститов должно быть комплексным и включать полноценную операцию, адекватную антибиотикотерапию, детоксикационную и общеукрепляющую терапию, назначение препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма больных, местное применение различных физиотерапевтических процедур и т.д. Кроме того, терапия этого заболевания должна быть этиотропной и своевременной. Соблюдение всех указанных выше принципов предопределяет успех лечения. При этом следует учитывать психоэмоциональное состояние женщин и необходимость максимально сохранить функцию и эстетику молочной железы.
Однако эти принципы далеко не всегда соблюдаются как в поликлиниках и женских консультациях, так и в гнойных хирургических стационарах. При опросе 986 больных, лечившихся в нашей клинике, выяснено, что в первые 5 сут от начала заболевания были госпитализированы только 31,3 % женщин, в сроки от 6 до 15 сут —46,1 %, от 16 до 30 сут— 13,9 %, а 8,7 % — более чем через 1 мес после появления первых клинических признаков мастита.
Причинами поздней госпитализации явились несвоевременное обращение женщин за медицинской помощью или необоснованно длительное их лечение в поликлиниках, женских консультациях и в других лечебных учреждениях. Так, после первого обращения за медицинской помощью были направлены на стационарное лечение только 48,7 % пациенток. Лишь у 49,9 % из них длительность заболевания была менее 5 сут, а у 2,9 % — достигла 2 мес. Почти 65 % женщин занимались самолечением тепловыми процедурами, спиртовыми компрессами, антибиотиками; 51,3% всех обследованных нами больных до госпитализации в клинику лечились в других лечебных учреждениях, 26,9% из них были оперированы, в том числе в хирургических стационарах и амбулаторно. В женских консультациях и родильных учреждениях проводилась только консервативная терапия.
Основными ошибками лечения больных с острым гнойным лактационным маститом на догоспитальном этапе оказались поздняя диагностика гнойных форм заболевания, вскрытие гнойного очага из небольших разрезов без иссечения гнойно-некротических тканей, недостаточное дренирование раны, применение различных мазей без учета фазы раневого процесса, неадекватная антибактериальная терапия и др.
Основной причиной рецидива заболевания после лечения в хирургических стационарах была ранняя выписка больных (до полного купирования воспалительного процесса в железе). Введение растворов антибиотиков непосредственно в очаг воспаления, что нередко выполняли в поликлинике, приводило к образованию длительно (более 3 мес) не рассасывающихся инфильтратов в ткани молочной железы. Затяжное течение воспалительного процесса возникало и при пункционном методе лечения гнойного мастита, так как при этом невозможно полноценно санировать гнойный очаг и удалить некротизированные ткани.
Основные ошибки лечения лактационного мастита на догоспитальном этапе (в %):
♦ поздняя диагностика гнойных форм заболевания — 73,1
♦ вскрытие гнойника небольшими разрезами — 84,2
♦ невыполнение некрэктомии — 100
♦ неадекватное дренирование раны — 83,8
♦ наложение мазевых повязок без учета фазы раневого процесса — 18,4
♦ назначение неэффективных антибиотиков
♦ назначение антибиотиков в недостаточных дозах