Особенности анатомического строения молочной железы и резкое усиление функциональной активности этого органа в послеродовом периоде обусловливают клинику и течение воспалительного процесса при мастите, отличающиеся от острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Воспаление в железе из-за дольчатого ее строения, большого количества естественных полостей (альвеол, синусов и т.п.), широкой сети молочных и лимфатических протоков, обилия жировой клетчатки плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. Течение лактационного мастита на современном этапе характеризуется быстрой динамикой воспалительного процесса, т.е. быстрым переходом серозной и инфильтративной его форм в гнойную с одновременным поражением новых участков ткани молочной железы.
Мастит может развиться в различные сроки послеродового периода. У наблюдаемых нами пациенток первые признаки заболевания появились в 3,7 % случаев в течение 1-й недели после родов, в 53,9 % — на 2—3-й неделе, в 20,4 % — на 4—5-й, и у 22,0 % женщин мастит возник в сроки от 1,5 до 10 мес после рождения ребенка.
Заболевание начинается остро, с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры тела до 38 "С и выше. Женщины жалуются на слабость, головную боль. Молочная железа увеличивается в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Сцеживание молочной железы и пальпация области гиперемии кожи болезненны. Количество сцеживаемого молока уменьшается.
При инфильтративной форме мастита все указанные симптомы сохраняются, но в тканях железы определяется болезненный инфильтрат без четких границ. Высокая температура тела и озноб при начальных стадиях мастита объясняются лактостазом, при котором через поврежденные молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и мероприятий, купирующих лактостаз, температура тела снижается до 37,2—37,5 °С у большинства больных. При отсутствии лечения или неадекватной терапии серозная и инфильтратив-ная формы мастита в течение 3—4 дней переходят в гнойную. Усиливаются гиперемия кожи и боли в молочной железе, самочувствие больных ухудшается. При абсцедирующей форме мастита появляется симптом флюктуации.
Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита протекает несколько тяжелее, чем абсцедирующая. Гиперемия кожи, отек тканей, самостоятельная и пальпаторная болезненность выражены в равной степени, но при инфильтративно-абсцедируюцей форме редко (по нашим данным, только в 4,3 % случаев) пределяется симптом флюктуации.
При флегмонозной форме воспаления выражены признаки интоксикации. Молочная железа значительно увеличивается в объеме, ткани ее отечные, кожа интенсивно гиперемирована, пряжена, местами с цианотичным оттенком. Сосок железы часто втянут. При пальпации определяются резкая болезненность и пастозность тканей.
Гангренозная форма мастита характеризуется тяжелым состоянием больных, обширным некрозом кожи и глубжележащих тканей. В настоящее время мы наблюдаем, что для развития этой формы заболевания не обязательны нарушения кровообращения и трофики молочной железы вследствие воспаления, отека, сдавления и тромбоза сосудов. Встречаются случаи, когда гангрена молочной железы является местным проявлением аутосенсибилизации организма к органоспеци-фическим антигенам — молоку и ткани молочной железы. У таких женщин воспалительный процесс протекает особенно злокачественно, характеризуется быстрым гнойным расплавлением ткани, распространяется на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается некрозом кожи и выраженной интоксикацией. Это дало основание некоторым авторам подобное течение воспалительного процесса выделить в особую "литическую" форму мастита.
Особенностью клиники острого гнойного лактационного мастита в современных условиях является и то, что наряду с бурным течением воспалительного процесса в молочной железе наблюдаются латентные, стертые формы заболевания (мы констатировали такое течение у 9,8 % больных). Для этой формы гнойного мастита характерно несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и истинной тяжестью патологического процесса в тканях железы: отсутствуют повышенная температура тела, лейкоцитоз, отдельные местные признаки воспаления. Часто встречается также и вариант, когда одни гнойные очаги воспаления в молочной железе протекают латентно на фоне других, имеющих выраженную воспалительную реакцию (в 5,2 % наших наблюдений).
Стертое течение гнойного лактационого мастита отмечали только при абсцедирующей или инфильтративноабсцедирующей формах мастита, когда больные длительно лечились консервативно антибиотиками в поликлинике или женской консультации. В этих случаях, однако, всегда сохранялась как самостоятельная, так и пальпаторная болезненность молочной железы, а в тканях ее определялся инфильтрат. Из анамнеза удавалось выяснить, что в первые дни заболевания практически у всех женщин температура тела была высокой, у многих из них ранее отмечались гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались при назначении антибиотиков, но оставался инфильтрат прежних размеров или он постепенно увеличивался. Многие из этих женщин были направлены в стационар только при появлении флюктуации в области инфильтрата.
Характерной особенностью острого лактационного мастита в настоящее время является затяжное течение местного гнойного процесса с частыми рецидивами заболевания и поражением двух и более квадрантов железы. Увеличилось количество больных с двусторонними маститами, выросла частота случаев септических осложнений, что оказалось основной причиной летальности, которая колеблется от 0,6 до 1 %, превышая летальность при остром аппендиците.
Нами обследованы 986 женщин, из которых у 58 (5,9 %) имелся двусторонний мастит, поражение 2 квадрантов молочной железы выявлено в 34,2 % случаев, 3 квадрантов — в 11,1 %, 4 — у 9,57 % больных. У наших пациенток наиболее часто встречалась интрамаммарная локализация гнойного очага — в 86,1 % случаев, реже субареолярная — в 12 %, подкожная — в 1,7 % и ретромаммарная — у 0,2 % больных.
Важно подчеркнуть, что среди гнойных форм острого лактационного мастита в настоящее время чаще встречаются наиболее тяжелые — инфильтративно-абсцедирующая (по типу пчелиных сот) и флегмонозная.
Абсцедирующая форма мастита диагностирована нами только у 36,7 % больных, в то время как более тяжелые гнойные процессы имелись у 63,3 % пациенток, из них инфильтративноабсцедирующая — у 53,8 %, флегмонозная — у 8,7 % и гангренозная — у 0,8 % женщин.
Каждая из этих гнойных форм мастита имеет общие и местные клинические особенности.
При абсцедирующей форме мастита гнойный очаг, по нашим данным, в 37,1 % случаев локализовался подкожно или субареолярно и в 51,4 % занимал не более 1 квадранта железы. При других формах мастита гнойный очаг всегда располагался в глубжележащих тканях и чаще захватывал больший объем молочной железы.
При флегмонозном мастите во всех случаях мы наблюдали поражение не менее 2 квадрантов молочной железы, а при гангренозном — воспалительный процесс всегда быстро распространялся на все ее отделы. Ни у одной из женщин при этих формах мастита не была нормальной температура тела, а в 30 % случаев она превышала 39 вС. Если при абсцедирующем мастите количество лейкоцитов крови более 10 ООО было у 37,9 % больных, при инфильтративно-абсцедирующем — у 64,4 %, то при флегмонозной и гангренозной формах лейкоцитоз во всех случаях превышал указанный уровень.
При флегмонозном мастите лейкоцитарный индекс интоксикации более 3 единиц мы наблюдали в 4,5 раза чаще, чем при абсцедирующем, и в 2,5 раза чаще, чем при инфильтративно-абсцедирующем, а при гангренозной форме мастита он всегда был выше трех. У 72,2 % женщин, имевших односторонний мастит, заболевание протекало на фоне значительного снижения гемоглобина крови до 80—90 г/л. Степень анемии была пропорциональна тяжести воспалительного процесса в молочной железе и длительности заболевания. При флегмонозном мастите у 90,6 % больных гемоглобин крови был ниже 120 г/л, а при гангренозном в 100 % случаев он не достигал уровня 100 г/л.
У большинства больных (72,2 %) с гнойными формами мастита были обнаружены различные патологические изменения в общем анализе мочи. Они встречались чаще и были более выражены у пациенток с тяжелыми (флегмонозными и гангренозными) маститами. Следует также отметить, что у 29,5 % больных имелась глюкозурия в пределах от 0,5 до 3 % при нормальных показателях сахара крови. В то же время у 29,9 % женщин с начальными формами мастита (серозная, инфильтративная) или лактостазом также была обнаружена глюкозурия в пределах указанных цифр. Это объясняется тем, что в период беременности часто возникает нарушение канальцевой реабсорбции глюкозы в почках. Между этими нарушениями и сахарным диабетом не установлено причинных связей.
При выраженных симптомах гнойного воспаления диагноз заболевания и необходимость хирургического лечения не вызывают сомнения, что имело место во всех случаях флегмонозной и гангренозной форм мастита. Сомнения в необходимости операции могут возникнуть при стертых формах абсцедирующего и инфильтративно-абсцедирующего мастита. Ведущим симптомом в диагностике абсцедирующего мастита является флюктуация, которая определялась в 99,7 % случаев. Ценное диагностическое значение имеют пункция инфильтрата иглой с широким просветом и УЗИ.
При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита из-за небольшого объема абсцессов в подавляющем большинстве случаев (95,7 %) симптом флюктуации был отрицательным, и появлялся он лишь при формировании более крупной полости. По этой же причине невелика диагностическая ценность пункции гнойного очага. В этих случаях большее диагностическое значение имеет УЗИ, поэтому мы всегда при отрицательных результатах пункции выполняем это исследование.
Наш опыт свидетельствует, что показанием к хирургическому лечению является сочетание высокой температуры тела и наличия плотного инфильтрата в тканях молочной железы даже при отсутствии других местных признаков гнойного воспаления. В то же время следует помнить, что при лактостазе также может значительно повышаться температура тела, молочная железа увеличивается в объеме и при пальпации определяется болезненность во всех ее отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. Вопрос о необходимости оперативного вмешательства в этих случаях целесообразно решать в течение 3—4 ч после тщательного сцеживания молочной железы. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения железы боли в ней исчезают, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела.
При длительности лактостаза более 3 сут, как правило, развивается мастит. Если лактостаз сочетается с гнойным маститом, то после сцеживания в тканях железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, температура тела остается высокой, самочувствие больных не улучшается.
При температуре тела до 37,5 °С, нормальных показателях общего анализа крови, удовлетворительном состоянии больной, длительности заболевания менее 3 сут, наличии инфильтрата, занимающего не более 1 квадранта железы, и отсутствии других местных симптомов гнойного воспаления возможно проведение консервативной терапии.